1. La protezione della ferita chirurgica in sala operatoria. Quali azioni.
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    La protezione della ferita chirurgica in sala operatoria. Quali azioni.

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    • La protezione della ferita chirurgica.

      Durante l’intervento chirurgico la strumentista o il chirurgo spesso interrompono la procedura per eseguire un’antisepsi della ferita chirurgica attraverso l’applicazione di lavaggi con soluzioni iodofore e/o antisepsi eseguita ai bordi della ferita.

      Occorre precisare che la preparazione preoperatoria svolge un ruolo chiave nell’abbassamento del “bioburden transitorio” a livello della cute, che sarà oggetto dell’intervento chirurgico, attraverso azioni mirate a livello locale (doccia preop / evitare la tricotomia e nel caso necessiti, eseguirla con tricotomi elettrici atraumatici immediatamente prima della procedura) e a livello sistemico (corretto bilanciamento della glicemia / somministrazione laddove indicata, della profilassi antibiotica, e ultimo ma non meno importante, equilibrio della normotermia durante tutto il percorso operatorio del paziente). [1]

      Tuttavia la replicazione batterica durante l’intervento chirurgico, ad opera di germi e batteri residenti nei bulbi piliferi dei substrati cutanei, generano una continua colonizzazione della cute e durante l’intervento, una possibile trasmigrazione laterale all’interno della ferita chirurgica, che ricordiamo essere una soluzione di continuità iatrogena, provocata dall’ atto chirurgico, con conseguente possibilità di favorire un processo infettivo, l’utilizzo di strumentario chirurgico quali divaricatori e manovre stesse previste dalla tecnica chirurgica (flessoestensione / lussazioni articolari / abduzioni) possono sicuramente essere vettori di ingresso ai germi presenti sulla cute circostante l’incisione.

      Come proteggere il sito e limitare la replicazione batterica?

      L’antisettico ideale deve possedere un’adeguata capacità di penetrazione, un’emivita efficace per tutta la durata della procedura chirurgica e permettere agli operatori ampi margini di manovrabilità sul paziente, evitando continue azioni di antisepsi e migliorando così le tempistiche e la qualità del lavoro.

      Sicuramente gli iodofori sono la classe di antisettici che meglio si offre a questo utilizzo, spesso addizionati con alcool isoprpropilico al 70% [2], tuttavia ultimamente stiamo assistendo all’ingresso dei biguanidi più precisamente la clorexidina su base alcolica, quale soluzione ottimale nella preparazione del sito chirurgico.

      La clorexidina specie addizionata su base alcoolica, ha una rapida azione, possiede ottima capacità antisettica di superficie, ma scarso se non nullo potere di penetrazione laddove come abbiamo visto, la replicazione batterica svolge il ruolo chiave nella contaminazione della ferita, [3] gli iodofori, uniti chimicamente ad un “carrier” (le catene pirrolidoniche) vengono rilasciati nel tempo, determinando un’azione biocida ad ampio spettro con forte potere di penetrazione della cute.

      In uno studio in vitro, Anderson analizza l’attività battericida (su inoculi MRSA) dello iodopovidone, della clorexidina e dell’azione combinata di entrambe i principi attivi, su questi ultimi, verifica se presenti potenziali interazioni che inattivino l’azione biocida. I risultati mostrano come l’utilizzo sinergico dei due principi attivi, applicati separatamente, determinino una netta riduzione dell’attività replicativa. [4]

      Si può quindi concludere che l’antisepsi con iodofori resta la scelta ottimale nella preparazione del campo chirurgico, ma laddove si voglia scegliere l’utilizzo della clorexidina, questa non è incompatibile con un secondo utilizzo di iodofori, anzi ne potenzia la sua azione anche in profondità con prolungato timing di azione.

      L’approccio ottimale dovrebbe essere quindi un sistema farmacologicamente attivo, capace di proteggere fisicamente la zona circostante l’incisione chirurgica e rilasciare nel tempo la molecola dello iodio, eventualmente utilizzato preventivamente in sinergia con un prepping di clorexidina su base alcolica. [5]

      Le ultime linee guida sulla prevenzione delle infezioni del sito chirurgico [6] hanno incoraggiato in chirurgia pulita soprattutto in caso di impianto protesico, dove indicato, l’uso del telo da incisione iodoforo, rivalutandone la funzione, alla luce di un più ampio percorso di prevenzione della contaminazione batterica, inserendolo all’interno di un vero e proprio percorso protetto.

      Ma quale sistema può rispondere al meglio a questi requisiti?

      La classificazione sul dispositivo medico (dlgs 46/97) è la prima garanzia che la legislazione sanitaria ci mette a disposizione per garantire l’efficacia farmacologica di un prodotto. La classe III in cui è classificato il telo ad azione battericida 3M Ioban™ 2 identifica con certezza che l’uso del telo apporta una significativa azione battericida in vivo.

      Combattere le infezioni del sito chirurgico, anche attraverso l’utilizzo di questo importante dispositivo medico, diventa un passaggio fondamentale all’interno di un percorso di protezione del paziente. Il corretto utilizzo di un DM certificato in classe terza e con adeguata bibliografia scientifica a supporto, è piena garanzia della sua reale funzione farmacologicamente attiva su paziente, e permette così un sicuro ausilio nella prevenzione delle complicanze infettive postoperatorie. In questo percorso Ioban è la soluzione efficace che 3M mette a disposizione dei suoi partner, nel raggiungere insieme il traguardo ambizioso ma percorribile per avere un ospedale senza infezioni.

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    1. Rogier M.P.H Crolla et all: Reduction of Surgical Site infection after implementation of a Bundle of Care Plos ONE 7 (9 )Laxmaiah Manchikanti US 2012
    2. Linee Guida sul corretto uso degli antisettici e disinfettanti. Edicom Milano 2009. CaseyAL. Karpanen TJ, et all: Antimicrobical Activity and skin permeation of iodine- impregnated surgical incise drape. Journal of Antimicrobial Chemiotherapy 2015
    3. Karpanen TJ, Worthington T et al: Penetration of Chlorexidin into Human Skin. American Society of Microbiology 2008
    4. Anderson MJ, Mary E. et al: Efficacy of concurrent application of chlorhexidine gluconate & povidone iodine against six nosocomial pathogens. Minnesota 2010
    5. SF2H Misè àjour de la conference de consensus. Gestion preoperatoiredu risque infectieux. Vol XXI n. 4 2013
    6. Prevenzione delle infezioni del sito chirurgico. Agenzia Sanitaria Regionale Emilia Romagna. Dossier 261. 2017