L'importanza del riscaldameno dei fluidi di irrigazione in interventi di endoscopia

Per endoscopia operativa si intende l’insieme delle tecniche chirurgiche eseguibili mediante endoscopi introdotti nel corpo umano attraverso gli orifizi naturali.

Grazie al continuo progresso tecnologico e alla miniaturizzazione delle sonde endoscopiche, l’endoscopia è andata sempre più diffondendosi, tanto da essere ormai considerata come metodica di prima scelta per la diagnosi e la terapia di molte malattie degli apparati digerente, respiratorio, osteoarticolare, urinario e genitale.

In chirurgia urologica, la metodica della resezione transuretrale della prostata T.U.R.P. rappresenta il trattamento chirurgico di prima scelta nell'ormai quasi totalità dei pazienti affetti da ipertrofia prostatica benigna non più responsivi alla terapia medica. L’intervento solitamente viene effettuato con anestesia loco regionale.

Tecnicamente l'intervento è reso possibile da un continuo lavaggio della cavità vescicale con soluzione di mannitolo o di fisiologica, con ingresso del liquido di lavaggio e sua uscita attraverso il resettore stesso.

Anche nel caso di interventi di TURB (resezione trans uretrale della vescica) nel corso dell’intervento viene utilizzata una soluzione irrigante (glicina se si impiega elettrobisturi monopolare oppure soluzione fisiologica se si impiega uno strumento bipolare) in modo tale da distendere la vescica ed anche in questo caso l’intervento può essere eseguito in anestesia loco regionale.

Entrambi gli interventi sopra citati hanno in comune due elementi di criticità che possono provocare l’ipotermia del paziente:
 

• la somministrazione di elevate quantità di fluidi per irrigazione;
• l’anestesia loco regionale.

L’infusione di fluidi freddi può provocare ipotermia nei pazienti chirurgici. Ad esempio, infondere un litro di fluidi a temperatura ambiente (21°C) può diminuire la temperatura corporea centrale di 0,25°C. L’infusione di fluidi refrigerati (4°C) ha un effetto ancora maggiore.

Gli effetti dell’infusione di fluidi freddi sono incrementali, quindi maggiore è il volume di infusione più drastico sarà il calo medio della temperatura corporea. [1]

Il riscaldamento dei fluidi può minimizzare la perdita di calore in questa tipologia di interventi.

E‘ stato dimostrato come l’utilizzo di fluidi di irrigazione non riscaldati, in pazienti durante interventi di prostatectomia transuretale (TURP), possa avere impatti sulle variabili emodinamiche tra cui abbassamento della pressione arteriosa, resistenza vascolare sistemica, bradicardia e abbassamento della gittata sistolica [2]. I pazienti sottoposti a TURP, ai quali sono stati somministrati fluidi di irrigazione riscaldati, hanno mostrato un responso emodinamico stabile [3]. Se si tiene conto che la maggior parte dei pazienti sottoposti a resezione transuretrale della prostata (TURP) è anziana e presenta comorbidità quali patologie cardiache o polmonari, l'ipotermia accidentale può essere una complicanza pericolosa per il paziente. I brividi indotti dall'ipotermia inoltre aumentano il consumo totale di ossigeno corporeo e possono causare ipossiemia.

Per quanto riguarda la tecnica anestesiologica, l’anestesia loco regionale, contrariamente a quanto spesso si sia portati a pensare, è spesso associata a livelli di ipotermia anche più profondi rispetto a quelli che si verificano con una semplice anestesia generale. Il blocco neuroassiale, infatti, determina ridistribuzione del calore ed impedisce che vasocostrizione e brivido si possano manifestare in quella parte di superficie corporea sottoposta a blocco anestetico, alterando così non solo la soglia ma anche il guadagno e la massima intensità di risposta. La soglia di vasocostrizione infatti si riduce di 0,5°C così come la soglia per il brivido che diviene dipendente dal numero di dematomeri interessati dal blocco [4,5]. La fase di plateau in molti casi non viene raggiunta, contrariamente a quanto accade durante l’anestesia generale, dove la perdita di calore e la produzione si equivalgono instaurandosi un gradiente termico tra periferia e centro. Il mancato raggiungimento della fase di plateau causa un continuo raffreddamento del paziente, aumentato anche dall’utilizzo di fluidi non adeguatamente riscaldati.

Ma quale sistema si può utilizzare per riscaldare il fluido per irrigazione?

I sistemi più “antichi” sono sistemi ad acqua che necessitano però di un protocollo di manutenzione regolare e soprattutto un severo protocollo per la disinfezione del serbatoio dell’acqua.

I sistemi di riscaldamento fluidi ad acqua sono considerati una potenziale fonte di patogeni nosocomiali. L’acqua calda viene considerata un terreno di coltura idoneo per i batteri gram negativi. Sono stati rilevati casi di Endocarditi, infezioni batteriche, peritoniti da Pseudomonas o da Acinetobacter presenti nell’acqua a 37°C utilizzato per il riscaldamento [6].

In un momento storico dove le strutture sanitarie stanno lavorando sempre di più per identificare ed eliminare le fonti di patogeni nosocomiali e, quindi, ridurre il numero di infezioni, il sistema di riscaldamento ad acqua non è la scelta più idonea.

Inoltre le linee guida del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) suggeriscono di non utilizzare i dispositivi medici che contengono acqua all’interno delle sale operatorie e di rimuovere, se possibile, le potenziali fonti di acqua contaminata [7].

La sensibilizzazione verso la tematica della normotermia come elemento importante nella riduzione degli avventi avversi che possono accadere durante procedure chirurgiche endoscopiche, è oggetto di grande lavoro da parte di 3M Italia, che da sempre punta sull’aggiornamento tecnologico e delle buone pratiche cliniche degli specialisti di sala operatoria e ad una partnership con le strutture sanitarie per costruire percorsi efficienti ed efficaci per minimizzare l’incidenza delle infezioni ospedaliere.

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