1. Importanza e costi delle infezioni del sangue correlate al catetere in terapia intensiva.
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    Importanza e costi delle infezioni del sangue correlate al catetere in terapia intensiva.

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    • Tra le infezioni correlate all'assistenza, le infezioni del sangue (BSI) sono tra le più ricorrenti nelle terapie intensive.

      Le Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) rappresentano una complicanza estremamente attuale nel panorama sanitario internazionale. Le infezioni più frequenti sono rappresentate dalle polmoniti, infezioni del sito chirurgico, infezioni del tratto urinario, infezioni del sangue e infezioni gastrointestinali.

      La prevalenza delle ICA nei singoli contesti ospedalieri varia in relazione a diversi fattori come le dimensioni della struttura ospedaliera, età dei pazienti, condizioni cliniche e discipline di ricovero. I dati dell’European Centre for Prevention and Desease Control (ECDC) sottolineano che discipline di ricovero più critiche come le Terapie Intensive sono associate ad una prevalenza maggiore di infezioni; la recente indagine di prevalenza ICA sul territorio nazionale [2] conferma che i setting intensivi sono associati ad un aumentato rischio, nello specifico le terapie intensive italiane presentano una prevalenza di ICA del 23%.

      Analizzando le infezioni più frequenti si può osservare che le infezioni del sangue (BSI) sono ricorrenti nelle terapie intensive con prevalenza a livello europeo del 4% [1], queste determinano un impatto negativo sulla qualità e aspettativa di vita dei pazienti oltre a oneri elevati per i sistemi sanitari, data l’alta severità della malattia [3-4].

      Nella maggior parte dei casi le BSI sono direttamente correlate alla presenza di cateterismo venoso centrale [1], l’esposizione del paziente a devices invasivi rappresenta un ulteriore fattore predisponente per le ICA. In setting intensivi dove l’esposizione del paziente è massima, i portatori di catetere venoso centrale (CVC) sono associati ad un rischio infettivo più alto, con prevalenza nei portatori del 21,4% [2].

      Le infezioni del sangue catetere centrale correlate (CRBSI) hanno cause extraluminali:
       

      • micro-organismi che provengono dalla cute intorno all’exit site e che contaminano il catetere al momento dell’impianto, migrando dopo l’impianto stesso
      • microrganismi che provengono direttamente dalle mani dell’operatore, che contamina durante le procedure di gestione.

      Le CRBSI possono essere altrimenti causate da cause intraluminali. [5]

      Le CRBSI impattano negativamente non solo per il peggioramento delle condizioni critiche e quindi l’aumento della degenza del paziente ma anche in considerazione all’aumento dei costi correlati. Si stima che in Italia il costo per singolo caso sia di circa 9.000 euro [4].

      Le CRBSI sono un capitolo risolvibile applicando bundle e comportamenti idonei volti a diminuirne l’insorgenza. Nel Gennaio 2008 APIC ha lanciato un’iniziativa educazionale, “Targeting Zero”, con l’obiettivo di eliminare le ICA classificate dal Centre for Medicare & Medicais Services (CSM) come prevenibili e tra di esse figurano le BSI [5].

      L’utilizzo di Bundle e l’implementazione di buone pratiche può quindi portare al raggiungimento di effetti positivi di natura clinica ma anche economica, con cost saving importante per i sistemi sanitari. È dimostrabile come all’aumentare dei comportamenti definiti virtuosi si possano avere dirette correlazioni con l’abbassamento delle spesa sanitaria; Venneri et al [7] attraverso un’analisi di budget impact dimostrano come l’introduzione di un device di nuova generazione, seppur con costo maggiore rispetto alla procedura standard, determini un vantaggio economico per il sistema sanitario nazionale.

      L’analisi introduce nello scenario delle Terapie Intensive italiane la medicazione a lento rilascio di clorexidina 2% Tegaderm CHG per la gestione del CVC. La medicazione ha comprovata efficacia clinica nella riduzione delle CRBSI del 60% [9] ed è inoltre raccomandata dalle più recenti linee guida per la gestione degli accessi vascolari centrali [10]; il modello produce una stima delle conseguenze finanziarie dell’aumento dell’impiego della medicazione antimicrobica, aumentando la percentuale di utilizzo dal 70% al 100%, in un orizzonte temporale di un anno [11].

      I risultati dimostrano un aumento della spesa di acquisto delle medicazioni con ampia compensazione nella riduzione dei costi di ricovero, trattamento ed impiego di risorse dovuti ad una minor incidenza di CRBSI, dimostrando che ci sono risparmi di spesa finali anche in contesti in cui i tassi di CRBSI sono già inferiori rispetto alla media nazionale, come ad esempio il caso della Regione Toscana.

      Dallo studio di Venneri et al si evince che l’inserimento della medicazione antimicrobica nelle procedure di gestione dei cateteri venosi centrali nelle Terapie Intensive determini un risparmio economico, con riduzione della spesa del SSN dovuto all’aumentata efficacia clinica.

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    1. European Centre for Disease Prevention and Control. Healthcare-associated infections acquired in intensive care units. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2016. Stockholm: ECDC; 2018.
    2. Studio di prevalenza italiano sulle infezioni correlate all’assistenza e sull’uso di antibiotici negli ospedali per acuti – Protocollo ECDC. Dipartimento Scienze della Salute Pubblica e Pediatriche, Università di Torino. 2018
    3. Cassini A, Plachouras D, Eckmanns T, Abu Sin M, Blank H-P, Ducomble T, et al. (2016) Burden of Six Healthcare-Associated Infections on European Population Health: Estimating Incidence-Based Disability-Adjusted Life Years through a Population Prevalence-Based Modelling Study. PLoS Med 13(10): e1002150. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002150
    4. Tarricone R, Torbica A, Franzetti F, Rosenthal VD Hospital costs of central line-associated bloodstream infections and cost-effectiveness of closed vs. open infusion containers. The case of Intensive Care Units in Italy. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2010;8:8
    5. http://www.rischioinfettivo.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/76
    6. Sagana R, Hyzy RC. Achieving zero central line-associated bloodstream infection rates in your intensive care unit. Crit Care Clin. 2013 Jan;29(1):1-9. doi: 10.1016/j.ccc.2012.10.003.
    7. Venneri F, Barbera G, Nozzoli L, Pelucchi C, Galeone C, Analisi di impatto sul budget della medicazione antimicrobica Tegaderm™CHG rispetto ad una medicazione standard nel contesto delle terapie intensive in Italia. HTA Focus Volume 5, n. 1 (2018); 19-31
    8. Timsit J-F, Mimoz O, Mourvillier B, Souweine B, Garrou¬ste-Orgeas M, Alfandari S et al. Randomized controlled trial of chlorhexidine dressing and highly adhesive dressing for preventing catheter-related infections in critically ill adults. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012;186:1272-8
    9. Centers for Disease Control and Prevention. 2017 Recommendations on use of chlorhexidine-impregnated dressings for prevention of intravascular catheter-related infections: An update to the 2011 guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections from the Centers for Disease Control and Prevention. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, Division of Healthcare Quality and Promotion.
    10. http://www.giviti.marionegri.it/SorveglianzaInfezioni.asp (ultima consultazione 15/01/2019)