1. Ottimizzazione del percorso chirurgico del paziente per la prevenzione dell'ipotermia.
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    Ottimizzazione del percorso chirurgico del paziente per la prevenzione dell'ipotermia.

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    • Questione MVTR, le verità nascoste. Esiste un unico valore per il tasso di traspirabilità al vapore acqueo?

      L'ipotermia accidentale o non indotta è un evento prevedibile e prevenibile durante l’anestesia generale e locoregionale dei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche, e consiste nella diminuzione della temperatura corporea centrale a valori inferiori ai 36°C. Un’ampia letteratura scientifica ha dimostrato come tale evento sia associato a numerose complicanze intra e post operatorie, le più rilevanti delle quali:
       

      • aumento del tasso di infezioni della ferita chirurgica,
      • alterata cicatrizzazione della ferita
      • eventi avversi di tipo cardiaco,
      • alterazione del metabolismo dei farmaci,
      • incremento delle perdite ematiche e conseguente necessità di emotrasfusione.

       

       

       

       

      Tutto questo inoltre si traduce in un aumento considerevole dei costi sostenuti per il trattamento delle complicanze stesse, nonché di quelli derivanti dal prolungamento della degenza ospedaliera che ne consegue [1]. La riconosciuta importanza della tematica in questione è testimoniata dal fatto che il mantenimento perioperatorio della normotermia rappresenta una componente chiave ed imprescindibile presente in tutti i principali programmi gestionali perioperatori (E.R.A.S. e Bundle Care) che hanno come focus sia l'accelerato recupero post-operatorio del paziente, sia la riduzione dell'incidenza dell'infezione della ferita chirurgica [2]. Le associazioni più accreditate a livello nazionale e internazionale hanno da tempo affrontato la problematica, emanando linee guida e protocolli per la corretta gestione del paziente in tutto l’iter perioperatorio [3].

      La recente entrata in vigore della Legge 24/2017 (csd. Legge Gelli-Bianco) "Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie" nei suoi articoli n. 5-6-7, ponendo una stretta correlazione tra le responsabilità medico-legali ed il rispetto delle raccomandazioni contenute nelle linee guida scientifiche, rende necessaria la pianificazione di protocolli operativi in grado di seguirne quanto più fedelmente possibile le indicazioni. L'intento di mettere in pratica concretamente tali raccomandazioni è perseguibile pianificando e strutturando un approccio che preveda la definizione di uno o più Percorsi Clinici Assistenziali (P.C.A.) tematici.

      Se è vero che le linee guida definiscono delle raccomandazioni di tipo clinico, i P.C.A. rappresentano lo strumento finalizzato all'implementazione delle stesse in quanto contestualizzano e rendono possibile l'adattamento di tali indicazioni al contesto locale, prendendo in considerazione i diversi elementi in grado di condizionarne l'applicazione (ostacoli strutturali, tecnologici, organizzativi e normativi) definendo, per ciascuna fase del processo assistenziale, chi, cosa e come fare una determinata procedura.

      Linee guida e P.C.A. rappresentano dunque gli strumenti necessari per definire gli standard assistenziali e verificare la qualità dell'assistenza erogata. Un esempio strutturato di tale metodo è quello intrapreso dall’Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione dell’ospedale San Pietro di Roma che, con il fine di adeguarsi gradualmente agli standard clinici di riferimento, ha ritenuto opportuno pianificare e rendere operativo un programma gestionale interno finalizzato alla prevenzione dell’ipotermia perioperatoria dei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia oncologica maggiore.

      Inizialmente dopo una prima fase nella quale è stata effettuata un’attenta revisione della letteratura scientifica che ha portato ad identificare obiettivi, priorità, indicatori e standard di riferimento evidence-based, si è passati ad una valutazione delle pratiche cliniche correnti con lo scopo di confrontarle con quelle di riferimento così da individuare eventuali inappropriatezze e/o criticità. Tenendo conto gli aspetti clinici, strutturali ed organizzativi relativi al proprio contesto locale, unitamente ai gap riscontrati tra pratiche cliniche correnti e best practice evidence-based, si è giunti dunque alla stesura di un percorso assistenziale caratterizzato dall’identificazione dei device necessari - individuati e valutati in termini di efficacia terapeutica, semplicità di utilizzo e sicurezza offerta a pazienti ed operatori [4] - e dalla descrizione delle procedure operative, ambito di applicazione e setting in cui le stesse devono essere applicate.

      Il documento è stato successivamente sintetizzato in un protocollo operativo di immediata comprensione al fine di facilitarne la consultazione da parte del personale medico-infermieristico coinvolto.

      In tutte le fasi perioperatorie, la temperatura centrale dei 200 pazienti è stata monitorata in continuo utilizzando la tecnologia non invasiva zero-heat-flux (Yashar Eshraghi et al., 2014; NICE 2016; Buone Pratiche Cliniche Siaarti 2017). I pazienti hanno ricevuto un riscaldamento preoperatorio facoltativo (nella sala di preparazione) ed intraoperatorio obbligatorio, utilizzando un sistema ad aria forzata in associazione a coperte monopaziente modello underbody corpo intero o litotomico. Queste ultime sono state utilizzate sia nella fase preoperatoria, impiegata al pari di una upperbody, ovvero capovolta sopra il paziente, sia in quella intraoperatoria, posizionata sotto il corpo del paziente. Il settaggio delle diverse temperature nonché quello della velocità di erogazione dell’aria calda, è stato eseguito in base temperatura centrale del paziente riscontrata al momento dell’induzione dell’anestesia e nel corso dell’intervento secondo uno schema prestabilito.

      In tutti gli interventi sono stati riscaldati attivamente i liquidi infusionali con tecnologia a secco utilizzando monouso dedicato sterile e privo di ftalati. Nel post-operatorio i pazienti sono stati trasferiti nei rispettivi reparti di degenza solo quando i criteri di dimissione di riferimento (Linee guida Siaarti, 2010) venivano pienamente soddisfatti.

      In considerazione degli ottimi risultati ottenuti l’U.O.C. di Anestesia e Rianimazione dell’ospedale San Pietro ha presentato la propria esperienza al congresso Euroanaesthesia 2018 svoltosi a Copenhagen in una sessione dedicata ai poster. L’abstract del lavoro – Clinical Pathway for the prevention of perioperative hypothermia in the candidate for major oncological surgery: effectiveness and areas of improvement - è stato successivamente pubblicato sull’e-supplement 56 dell’European Juornal of Anaesthesiology.

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    [1] Classen DC et al., 1992; Kurz A. et al., 1996; Schmied H. et al., 1996; Camus Y. et al.,1996; Lenhardt R. et al., 1997; Ben-Eliyahu S. et al., 1999; Mahoney CB et al., 1999; Winkler M. et al., 2000; Casati A. et al., 1999; Melling AC et al., 2001; Rajagopalan S. et al., 2008; Yilmaz MD et al., 2008; Frisch NB et al., 2016; Jie Yi et al., 2018
    [2] Rogier M.P.H Crolla et al., 2012; Bernard H., 2013; Edis H., 2015, 2017
    [3] American Society of PeriAnesthesia Nurses, 2002; Clinical guideline NICE 2008_Last update December 2016; Ministero della Salute 2009; Linee guida SIAARTI 2001, 2010; Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection - World Health Organization 2016; Buone Pratiche Cliniche SIAARTI, 2017
    [4] Tominaga A. et al., 2007; Y. Pu et al. 2014